Poliswysigingsvorm

Datum / Date

Polisnommer / Policy Number *

Hooflid / Main Member

Hooflid Naam en Van *

Hooflid ID-nommer *

Kontaknommer *

WhatsApp-nommer van kliënt *

E-posadres van kliënt

Gade / Spouse

Gade Naam en Van

Gade ID-nommer

Afhanklike kinders / Dependent Children

Voltooi slegs afhanklikes wat bygevoeg/verwyder/gewysig moet word. Moenie hooflid se besonderhede hier invul nie.

Alle nuutgebore babas moet binne 30 dae na geboorte gerapporteer word. Waar ’n gade bygevoeg of vervang word, kan ’n nuwe wagperiode van toepassing wees. Waar bestaande dekking verhoog word, kan die verhoogde gedeelte deur ’n nuwe wagperiode gaan.

Rede vir verandering

Verandering in huwelikstatus

Weglating van versekerde lewe

Byvoeging van versekerde lewe

Verandering van versekerde bedrag

Van bedrag

Na bedrag

Rapportering van nuutgebore kind

Ander rede Volledige beskrywing van wysiging *

Verklaring en handtekening

Ek verklaar dat die inligting waar en korrek is. Ek verstaan dat die wysiging onderhewig kan wees aan goedkeuring, terme, voorwaardes en toepaslike wagperiodes.

Aansoeker se naam *

Datum van ondertekening

Digitale handtekening *

Tik volle naam as elektroniese bevestiging

Verteenwoordiger / Agent

Kantoor / Branch

Die verwysingsnommer word eers geskep wanneer die vorm suksesvol ingedien word.

Strydom Funeral Home

Begrafnisdienste

Poliswysigingsvorm / Policy Amendment Form